第162回『ヒューマンエラー』

今年も12月となり，1年があっという間に過ぎたように感じる。それと同じように感じているのは，物や事柄の名前がすぐに出てこないことだ。記憶力には自信があって，学生の名前は3学年全員覚えていて，顔と名前も一致できている。それなのに「あれ」「それ」「えーっと」が口から出てしまう。認知機能に不安な年ごろになったのだと感じている。

「To err is human（人は誰でも間違える）」を20数年前に医療安全推進教育研修で聴いた。「看護師は間違っていけない」「気をつけなさい」「しっかりしなさい」という精神論で育った私は，この言葉に深く安堵したのを記憶している。間違ってはいけないと思うと緊張は高まり，視野も思考も狭まり，却ってうまくいかない。それだけではなく，慌てる，見間違い・聞き間違い，思い込み，うっかり，忘れる，注意力の一点集中・散漫なども失敗の要因であり，それらは，エラーに繋がるヒューマンファクターといわれる。完璧な人間など存在しない。そして，過度な自信もエラーを引き起こす。大事なことはその自分のヒューマンファクター（エラー要因）を知って，方策を講じること。

残念ながら，加齢に伴う機能低下もヒューマンファクターといわれている。私の「あれ」「それ」も何かしらの失敗に繋がっていくのではないかと不安がある。失敗した時は「人は誰でも間違える」と自分に言い聞かせ，失敗した時の自分を丁寧に省みて修正していきたい。そして，「人は誰でも間違える」ことを言い訳にしないように，時には足を止めて自分の頭の引き出しを整理して、エラーを最少にしたいと思う。

准教授　菊地 真